茹柯耶姆·阿布杜吉力力委员：

您提出的《关于将县级及以上医疗机构普通门诊费用纳入医保报销范围的提案》（第034号）收悉。我单位高度重视，进行了认真研究办理，感谢您对医保基金安全工作的关心与支持，现答复如下：

一、关于提案所反映问题与建议的总体认识

您的提案围绕优化普通门诊医保保障、破解“重住院、轻门诊”痛点，精准指出了当前群众就医负担、医疗资源使用、分级诊疗推进中的核心问题，提出的建立门诊保障机制、实行差别化报销、扩大保障范围、健全监管机制等建议，贴合我县医保工作实际，对进一步完善医保待遇政策、提升群众就医获得感、推动医保基金可持续运行具有重要的参考价值。

二、对所提具体建议的逐条回应

（一）关于建立门诊供给保障机制，将县级及以上医疗机构普通门诊纳入医保报销的建议

目前，我县已全面落实国家、自治区门诊共济保障政策，普通门诊保障已实现全覆盖，并非提案所述“县级及以上医疗机构普通门诊全额自费”：

1.普通门诊统筹与电子钱包全面落地：全县所有一级、二级（含县级）定点医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站，均已开通普通门诊费用直接结算，参保群众在县级医疗机构普通门诊就医，检查、药品、治疗费用可按政策报销，年度报销限额500元，其中县级二级医疗机构，切实减轻群众门诊就医负担。

2.慢特病与“两病”保障持续强化：针对高血压、糖尿病等慢性病，我县已建立分层保障体系：一是普通“两病”（高血压、糖尿病）年度报销额度500元，县、乡、村三级医疗机构均可使用；二是门诊慢特病年度报销额度2000元，困难群体在此基础上增加2000元，特困、孤儿再增加3000元，最高可达5000元，所有医疗机构均可按政策报销；

3.门诊保障覆盖成效显著：截至2026年第一季度，我县参保群众就诊量高达90万人次，其中85万人次为普通门诊结算，普通门诊保障已全面惠及广大参保群众，有效缓解了门诊就医经济压力。

（二）关于实行差别化报销政策、畅通双向转诊、解决小病跑大医院问题的建议

为引导群众理性就医、缓解县级及以上医疗机构就诊压力，我县多措并举推进分级诊疗，融合卫健部门专家下沉举措，取得显著成效：

1.落实差异化报销，引导基层首诊：严格执行分级诊疗与差异化报销政策，基层医疗机构报销比例显著高于县级及以上医疗机构，鼓励参保群众在病情较轻时首选基层医疗机构就诊，从报销比例上引导合理分流。

2.依托专家下沉，提升基层诊疗能力：按照卫健委相关工作要求，我县全面落实主治医师以上职称专家包联乡镇卫生院制度，组建医疗专家团队下沉各乡镇卫生院。专家通过坐诊、查房、带教、远程会诊等方式，持续提升乡镇卫生院的常见病、多发病诊疗水平，确保群众“小病不出乡、大病有转诊”，从源头减少不必要的越级就医。

3.畅通双向转诊，保障就医权益：建立健全上下转诊绿色通道，基层医疗机构对超出诊疗能力的患者，由定点医疗机构按规定及时办理转诊手续，同步落实差别化报销政策，既保障了群众就医选择权，又推动了医疗资源的合理配置。

（三）关于扩大门诊保障范围，将日间手术、中医适宜技术等纳入报销的建议。

我县已按自治区政策要求，持续扩大门诊保障范围。一是日间手术：2025年起，已将符合条件的日间手术全面纳入门诊保障范围，县人民医院等定点医疗机构可开展日间手术，按普通门诊报销政策执行，专门配套政策保障，切实降低群众手术住院负担；二是中医适宜技术、普通康复项目：已按国家、自治区目录，将符合条件的项目纳入普通门诊、慢特病报销范围，持续提升中医、康复服务的医保可及性。

（四）关于健全基金监管和控费机制的建议。我局始终将基金监管作为核心工作，常态化健全控费机制，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，常态化开展定点医疗机构专项检查，严厉打击过度诊疗、冒名就医、串换项目等欺诈骗保行为；推行按病种付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式，强化医疗机构成本管控，规范医疗服务行为，在保障群众待遇的同时，确保医保基金安全可持续。

三、办理结果与后续工作

（一）办理结果：综合以上情况，根据提案办理结果分类标准，本提案办理结果为：A（已经解决）

我县已全面落实普通门诊共济保障政策，您提出的将县级及以上医疗机构普通门诊纳入报销、扩大保障范围、健全监管机制，以及通过专家下沉缓解大医院压力等核心建议，均已通过现行政策落地见效。

（二）后续工作

1. 持续落实普通门诊、慢特病、“两病”保障政策，提升报销便捷度与待遇水平。

2. 深化分级诊疗与差异化报销政策，建议、配合卫健部门持续深化专家下沉举措，推动医疗资源合理配置。

3. 坚决落实国家、自治区、地区政策要求，持续落实扩大门诊保障范围，将更多符合条件的诊疗项目、药品纳入保障。

4. 常态化开展基金监管，守好群众“看病钱”“救命钱”，推动医保事业高质量发展。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

墨玉县医疗保障局

2026年04月21日